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西安市儿童医院的儿童罕见病覆盖面广、就诊患儿多。该院采取多学科协作诊疗模式，由多个科室专家组成医疗组，对罕见病患儿会诊，制定个性化治疗方案。图为该院医疗组在为一名罕见病患儿进行会诊。 |
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制图：张芳曼 |
全世界有7000多种罕见病，只有1%的罕见病有治疗药物。我国罕见病患者超过2000万人，每年新出生的罕见病患儿超过20万。罕见病不只是一个医学问题，更是一个社会问题。近年来，我国政府出台了一系列政策，为罕见病诊治创造了良好的条件。日前，本报记者走近罕见病患者群体，记录了他们的真实生存状况，提出了加强罕见病诊治的建议，希望引起全社会的关注。
——编 者
首部罕见病诊疗指南发布
罕见病诊断困难，往往使患者错过最佳诊疗时机，导致其生存几率降低
6岁的小安快上学了，妈妈带他到北京旅游。走着走着，小安有点累了，还呕吐起来。随后，精神越来越差，嗜睡不醒。小安被紧急送到医院，直接进了重症监护室，3小时后死亡。
从最初出现不适到死亡不足72小时，小安患的是什么病？经解放军总医院第一医学中心儿内科医生孟岩诊断，小安患的是鸟氨酸氨甲酰转移酶缺陷症。
这种罕见病是X染色体连锁疾病，小安妈妈携带致病突变基因。更不幸的是，这个致病基因也遗传给了她的大儿子大安。小安和大安属于间歇性发病患者。
一天中午，孟岩接到小安妈妈的电话。“孟医生，大安今天告诉我有些累，不想动，想睡觉。我带他到医院检查血氨，已经超过正常上限2.5倍。”孟岩说：“马上去当地医院住院，赶紧进行降血氨处理，监测血氨变化。”结果，当地医院不敢收治，妈妈带大安赶到北京。经过治疗，大安血氨降至正常，身体恢复正常。
大安是幸运的，早诊早治，可以防患于未然。然而，更多的罕见病患者就没这么幸运了。据统计，我国罕见病患者超过2000万，每年新出生的罕见病患儿超过20万。北京大学医药国际研究中心教授史录文的课题组研究发现，35%的罕见病曾被误诊5次以上。
《2018年中国罕见病调研》对285名医生做了问卷调查，仅有33.3%的医生听说过罕见病。边远地区的临床医务人员，对罕见病的认识更匮乏。
北京大学第三医院神经内科主任医师樊东升说，由于罕见病发病率较低，普通医生平时很少遇到，加上相关专业知识、临床经验不足，医生独立确诊罕见病的难度很大。医生无法诊断罕见病，患者也就无法获得正确的治疗，盲目治疗甚至可能对患者产生不利影响。
罕见病诊断困难，特别是错诊、漏诊高发，往往使患者错过最佳诊疗时机，导致生存几率降低。因此，开展罕见病的早期诊断和规范治疗，可以显著提高患者生存几率。
北京医学会罕见病分会副主任委员王琳介绍，绝大多数罕见病没有诊疗指南或专家共识，缺乏规范化的诊疗流程，反映了罕见病领域循证医学研究不足，这也是世界罕见病领域面临的问题。她建议，有计划地制定罕见病指南，建立规范统一的标准指南体系。
令人欣喜的是，《罕见病诊疗指南（2019年版）》日前发布，这是我国第一部罕见病诊疗指南。《指南》对121种罕见病进行了全方位的阐述，以清晰的流程图形式展现诊断流程和治疗原则，有利于促进罕见病规范化诊疗。
80%罕见病是遗传病
建立全国统一检测标准，确保检测规范和检测质量，让罕见病防治关口前移
徐先生的小儿子一岁两个月了，不会爬，不会走，也不会说话。最让徐先生苦恼的是，儿子总是用手指头抠眼睛，甚至连眼珠子都抠。当小儿子长出牙齿后，徐先生发现儿子用牙去咬舌头，虽然痛得哇哇直哭，但还是控制不住。
让徐先生更头疼的是，小儿子是这样，大儿子也这样！7岁的大儿子生活完全不能自理，经常抽搐。
究竟得了什么怪病？徐先生辗转找到孟岩。听他电话里讲完症状，孟岩初步判断是自毁容貌综合征。这是一种先天性嘌呤代谢异常疾病，除了严重影响智力发育，还会导致自残行为，目前没有有效治疗方法。
孟岩说，对于那些高度致残致死的遗传病，遗传咨询和产前诊断能避免悲剧的重演。母亲再次怀孕，可以通过基因产前诊断判断胎儿是否患病。
“80%罕见病是遗传病。”王琳说，基因检测为疾病的诊断和鉴别提供了科学的依据。但是，我国目前存在基因检测机构繁杂、检测方式有待规范、检测标准尚不统一等问题，罕见病的诊断和筛查困难不小。她呼吁，应加强对基因检测机构的监管，建立全国统一检测标准，确保检测规范和检测质量，让罕见病防治关口前移。
北京大学第三医院院长、中国工程院院士乔杰介绍，目前已有百余种单基因疾病可在胚胎植入前进行遗传学诊断，避免患儿出生，减轻家庭和社会经济负担，为众多遗传病患者及家庭带去希望。
罕见病发展中心主任黄如方认为，罕见病是基础疾病的极端表现。针对这些极端少数病例的研究，将有助于提高对人类疾病机理的认识，有助于发现潜在的新型治疗方法。罕见病研究具有超过疾病本身的意义，针对罕见病人的药物临床试验，未来都有可能为常见病治疗提供思路。
324家医院参与协作
建立畅通完善的协作机制，对罕见病患者进行相对集中诊疗和双向转诊，提高我国罕见病综合诊断能力
一帆的舅舅不到50岁就离开人世，但并不知到底得了什么病。
谜团是被一帆的妈妈揭开的，因为她也受着同样的困扰。一帆的妈妈患有肥厚性心肌病，找到北京安贞医院主任医师姜腾勇看病。姜腾勇和当时在北京协和医院工作的孟岩合作开展一项调研，从肥厚性心肌病患者中筛查法布里病。经过酶活性检测，一帆的妈妈被确诊为罕见病法布里病。
一帆的舅舅5岁出现严重手足疼痛，间歇性发作好多年。10多岁出现蛋白尿，之后肾脏病逐渐加重，肾功能逐渐受损，经历透析、肾移植。30多岁心律不齐，心肌肥厚。40岁左右安装了心脏起搏器，但不到50岁又死于脑卒中。“这是典型的法布里病的临床表现。” 孟岩说。
毫无悬念，一帆和妈妈一起被确诊为法布里病。一帆出生在湖南，从小就不出汗，浑身疼痛，这些法布里病的典型症状都被忽略。一帆体温有时高达40度，他图凉快趴在水泥地上，或者用一盆凉水从头浇。为此，一帆去哪里都会带一瓶矿泉水，这是他的标配，不过不是用来喝的，而是用来冲凉身体的。
法布里病的症状和普通疾病类似，如果把它当成普遍病来治，不仅治不好病，还会对身体产生伤害。一帆的突发性耳聋发作，听力调到70分贝才能听到。幸运的是，一帆住进了北大第一医院，听力恢复到50分贝。法布里病患者如果肾脏出问题，常常被误诊为普通肾炎，使用大量的激素不仅无效，还可能造成股骨头坏死。
“罕见病诊断太难，因为每种罕见病都不太一样。”北京协和医院神经病学系主任崔丽英表示。
孟岩说，提高罕见病的诊断预防水平，亟待建立全国罕见病转诊网络。医生在日常接诊中要有罕见病意识，通过网络转诊，让罕见病患者及时得到专业救治。
日前，国家卫健委发布《关于建立全国罕见病诊疗协作网的通知》，明确将建立畅通完善的协作机制，对罕见病患者进行相对集中诊疗和双向转诊，提高我国罕见病综合诊断能力，逐步实现罕见病早发现、早诊断、能治疗、能管理的目标，并公布了首批324家医院作为协作医院。其中北京协和医院为国家级牵头医院，四川华西医院等32家医院为省级牵头医院，北京医院等291家医院作为协作网成员医院。专家表示，协作网及相关机制的健全完善，有望减少误诊漏诊，让罕见病患者病有所医。
29种药物纳入医保
政府鼓励罕见病药物的引进、研发和生产，加快罕见病药品的注册审评审批
蓝蓝长长地缓了一口气，简单的穿衣成了一项“巨大工程”。她不是年纪大了，而是患有特发性肺动脉高压。
特发性肺动脉高压是指原因不明的肺血管阻力增加，引起持续性肺动脉高压力升高，可导致心衰竭，被称为“心肺血管系统的癌症”。由于缺氧导致手指和嘴唇呈蓝紫色，很多患者甚至不能大声唱歌，不能奔跑，不能情绪激动。
2011年，初为人母的蓝蓝常常感到胸闷气短。经过一年求医，确诊为特发性肺动脉高压。她拼命地呼吸，但胸闷难耐，心脏绞痛不已，必须靠呼吸机、药物才能维持基本的喘气。
如今，蓝蓝快40岁了，经历过3次抢救。万幸的是，她的病还有药可治。蓝蓝的救命药安立生坦片每片100元。如此高昂的价格，让不少患者家庭“望药兴叹”。《2019年中国罕见病报告》显示，13种罕见病的药物治疗花费中，年治疗费用最高的近500万元，有11种药物的年治疗费用大于8万元。在没有医保支付的情况下，患者难以维持长期足量和足疗程的治疗，因病致残现象较为普遍。
自2015年以来，我国出台了多项政策措施，力图打破在罕见病药物上的“市场不确定”，鼓励罕见病药物的引进、研发和生产，加快注册审评审批。2018年12月底， 有13种罕见病药品通过优先审评审批申请上市，涉及《第一批罕见病目录》中10种罕见病，患者将逐步摆脱“境外有药、境内无药”的困境。国家药监局承诺，对于部分临床急需、市场短缺的药品加快审核、审批，罕见病药品3个月内审结。
目前，在我国上市且有罕见病适应证的55种药物中，有29种药物纳入国家医保目录，涉及18种罕见病，其中9种药物享受国家医保目录甲类报销，患者使用时无需自付费用。今年3月，我国对首批21个罕见病药品和4个原料药实行减税。降低3%的增值税，同步降低药品价格。一系列利好政策，为罕见病患者打开“希望之门”。
《 人民日报 》（ 2019年05月24日 19 版）
